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压力性损伤的识别与治疗

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1、概述

2014年由以下组织制定了一项全球指南，并于2019年进行了更新：

欧洲压疮顾问委员会(EPUAP)

美国国家压疮顾问委员会(NPUAP，现已更名为NPIAP)

泛太平洋压力性损伤联盟(PPPIA)

2016年，NPUAP更新了分类/分期系统。

压力性损伤的定义：压力性损伤是指皮肤和皮下软组织的局部损伤。损伤通常在骨突上方，缘于未得到缓解的压力，或与医疗器械及其他器械有关。

压力性损伤的既往各种名称

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*decubitus 是外科手术，患者卧姿，而发生的褥疮；

*bedsore 是长期卧床引起的褥疮；

压力性损伤可以：

表现为完整的皮肤或开放性损伤
疼痛感
由于强烈和/或长时间的压力而发生
由于压力合并剪切力而发生

压力性损伤分类系统分4期、不可分期、深部组织压力性损伤

2、压力性损伤的分类

1期压力性损伤 完整白皙皮肤上的不可消褪的红斑

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同，指压不变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更早出现（图1），此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

深色皮肤上可能没有可见的发白，但其颜色可能与周围的区域不同，皮肤色素沉着可能会阻止压力性损伤中的可见反应性充血。（图2）

当评估皮肤的1期压力性损伤时：

询问该区域的疼痛情况
触摸皮肤以了解与周围组织有关的一致性变化
感觉皮肤温度的变化
寻找局部水肿

关键点：

√ 皮肤完整

√ 皮肤红斑

√ 指压不变白红斑

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图1

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图2

敷料选择：可以不用任何敷料，关键在于减压，避免继续受压

具体是体位变换，应进行体位变换以减少对身体脆弱部位施加压力的持续时间和程度。

建议方案：

每次个体翻身或变换体位时检查皮肤。
鼓励患者改变自己的体位。
避免将个体的体位保持在骨突部位以及医疗器械处。
建议采用30°倾斜的侧卧位。
不管使用何种支撑面，持续个体翻身和变换体位。

2 期压力性损伤 部分皮层缺损真皮层暴露

部分皮层缺失伴随真皮层暴露，伤口床有活性、呈粉红色或红色、湿润，或表现为完整的或破损的浆液性水泡，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。（图3）

在评估第2期压力性损伤时，重要的是，这些损伤通常是由骨盆上部皮肤中的不良微环境及剪切力以及足跟部的剪切力所致。

关键点：

√ 部分皮层破损

√ 完整/破损的浆液性水泡

√ 无腐肉和瘀伤

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图3

敷料选择：

干净的2期压力性损伤可使用胶原类敷料（医用胶原蛋白海绵）或者水胶体敷料,给创面提供微湿在环境，促进破损修复；
渗出的2期压力性损伤可使用胶原类敷料（医用胶原蛋白海绵）或者泡沫敷料，吸收渗液，同时促进表皮修复；
水泡：直径<1cm可自行吸收,>1cm可在局部消毒后抽出液体,创面暴露后按照上述方式选择敷料；

3 期压力性损伤 全层皮层缺损

全皮层缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷,可见腐肉和/或焦痂,可能会出现潜行或窦道，但筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨及/或骨骼没有暴露。（图4）

关键点：

√ 全皮层缺损

√ 可见皮下脂肪

√ 可能存在腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度

√ 无肌肉、肌腱、骨外漏

√ 可有窦道或潜行

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图4

4 期压力性损伤 全皮层及组织缺损

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见腐肉或焦痂，常常会出现边缘内卷、窦道和/或潜行。（图5）由于4期损伤可延伸至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），因此有发生骨髓炎的风险。

关键点：

√ 全皮层缺损

√ 肌肉、肌腱、骨外漏

√ 可能存在腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度

√ 可有窦道或潜行

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图5

3期和4期压力性损伤敷料选择：

没有感染的浅3期压力性损伤可以使用胶原类敷料（医用胶原蛋白海绵）或水胶体敷料；
渗出性的3期压力性损伤可以用胶原类敷料（医用胶原蛋白海绵）、泡沫敷料等；
存在腐肉的可以使用亲水纤维、藻酸盐、水凝胶进行自溶性清创；
存在潜行或窦道要选择填充和引流敷料,如优拓引流，亲水纤维、藻酸盐、医用胶原蛋白海绵填充；
存在感染可使用银离子敷料、医用胶原蛋白联合负压引流（VSD）；

不可分期压力性损伤 全皮层及组织缺损被覆盖

全层皮肤和组织缺失，伤口床被腐肉和/或焦痂掩盖，不能识别组织缺失的程度，伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。（图6）

关键点：

√ 腐肉或焦痂完全覆盖创面无法判断实际深度

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图6

敷料选择：

评估患者整体情况后若需去除坏死组织和焦痂，敷料选择方法同前3期和4期；
足跟处在稳定型焦痂(干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感)可起到天然屏障作用，不应去除。

深部组织压力性损伤 持续性呈不可消退的深红色、褐色或紫色变色

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色、褐色或紫色，表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡，疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现，深色皮肤可能会有不同颜色的呈现。（图7）

关键点：

√ 皮肤完整，局部区域呈紫色或栗色

（与1期压力性损伤局部为红斑区别）

√ 可能存在充血水泡

（与2期压力性损伤浆液性水泡区别）

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图7

敷料选择：

密切观察皮肤变化,如出现水泡、焦痂则按前面方法处理。

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3、压力性损伤的治疗的原则和敷料选择

原则：

压力性损伤的清洗和清创
感染的压力性损伤

1.伤口感染的级别

2.伤口感染的诊断

清洗

NPUAP/EPUAP/PPPIA建议：

用饮用水（适合饮用的水）或生理盐水清洗大多数压力性损伤。
如果病人免疫功能受损或伤口在无菌体腔中，则使用无菌技术
考虑使用含表面活性剂和/或抗菌剂的清洗溶液来清洗带有碎片、确认感染、疑似感染或疑似高水平细菌定植的压力性损伤。
谨慎清理隧道/窦道/潜行。
对伤口清洗溶液施以足够的压力（4-15 psi（压强单位））以清洗伤口而不对伤口床造成创伤。
用生理盐水清洗周围皮肤

清创在适当的情况下，对伤口床或压力性损伤边缘内的失活或坏死组织进行清创，因为坏死组织是感染的潜在原因。

外科/锐性清创：手术刀或剪
保守锐性清创：手术刀、刮匙、剪或钳
自溶清创：保湿敷料
酶解清创：外源蛋白水解酶或纤溶酶
机械清创：湿-干敷料、清创擦垫、低频超声波、伤口灌洗或超声雾化
生物清创：蛆虫清创

感染的级别：污染、定植、局部感染、播散感染、全身感染

感染的诊断：

如果压力性损伤显示局部和/或全身感染迹象，则考虑急性感染，
从伤口边缘延伸出红斑
硬结
新的或不断增加的疼痛或皮温升高
排脓
尺寸增大
周围皮肤有捻发音、波动感或变色
发烧、不适和淋巴结肿大
意识错乱/谵妄和厌食症（特别是老年人）

治疗原则总结：

每次更换敷料时清洗压力性损伤并对其进行清创，以降低疑似或确认存在生物膜时的感染风险。持续清创以保持伤口呈愈合状态；
在对下肢压力性损伤进行清创前进行血管评估，以确定动脉供血是否足以支持愈合；
压力性损伤是缺血的结果，由于组织不能获得正常的营养、氧气、免疫细胞、抗体以及抗生素，因此更容易发生感染。

伤口敷料选择

伤口敷料是压力性损伤护理的核心组成部分。自20世纪60年代以来，人们一直认为，当伤口保持在湿润的环境中而不是风干或用热灯或局部使用的干燥剂干燥时，伤口愈合是最佳的。保持伤口床水分的封闭或半封闭伤口敷料促进了上皮再生和伤口闭合

压力性损伤时用敷料的目的：

改善愈合时间；
吸收血液和渗出液；
最大限度减少与敷贴和去除敷料相关的疼痛；
吸收和控制臭味；
减少对伤口周围皮肤的损伤。

敷料的选择应基于：

保持伤口床湿润的能力
处理细菌生物负荷
伤口渗出液的性质和渗出量
伤口床中的组织状况
伤口周围皮肤的状况
伤口尺寸、深度和位置
存在隧道或潜行
患者的目标

临床目前的敷料：

胶原类敷料、水胶体敷料、透明薄膜敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、含银敷料、蜂蜜浸渗敷料、卡地姆碘敷料、纱布敷料、硅胶敷料等。

压力性损伤的治疗选择总结：

应立即消除造成皮肤或组织损伤的压力，因此应在一天中随时变换体位，以降低压力性损伤的风险。
现有压力性损伤患者发生额外压力性损伤的风险更高。考虑使用可提供更有效的压力再分布、减小剪切力和微环境控制的支撑面。注：支撑面不能代替体位变换。
敷料在保护具有高压力性损伤风险的皮肤免受剪切力损伤方面的作用在临床实践和研究中受到越来越多的关注。用于压力性损伤敷料的设计旨在加快愈合时间、吸收血液和渗出液、减少疼痛、吸收和控制臭味以及减少对伤口周围皮肤的损伤。